Fehlerkultur in Unternehmen: Automatische Datenauswertung

Neben den von Menschen “bedienten” Fehlermeldesystemen gehören selbstverständlich auch alle automatischen Fehlermeldesysteme zur Fehlerkultur eines Unternehmens.

Anonymes Fehlermeldesystem

Am effizientesten ist ein System, bei dem Fehler anonym und nicht zuordenbar eingegeben werden können. So erfolgt zum Beispiel die Fehlermeldung bei Fluglinien anonym (siehe Kapitel 6), nur die Strecke wird bekanntgegeben, nicht aber das Datum und die Flugnummer.

Auf diese Weise werden auch kleinste Vorfälle gemeldet, ohne Angst vor Konsequenzen und ohne die Gefahr, einem Kollegen zu schaden.

Je anonymer, desto besser

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Nicht überall ist Anonymität im gleichen Maß möglich. Bei manchen Prozessen lassen sich gemeldete Fehler leicht auch Personen zuordnen.

Trotzdem sollte auf größtmögliche Anonymität geachtet werden. Zumindest sollte es auch die Möglichkeit einer zusätzlichen anonymen Fehlermeldung im Unternehmen geben.

Systematisches Erfassen aller Fehler

Die Grundsatzfrage, die sich ein Unternehmen stellen muss, ist, wie Fehler erfasst werden sollen. Zu klären
gilt dabei:

• Welche Instrumente, zum Beispiel Formulare und EDV-Systeme, werden verwendet?
• Wie umfangreich sollen die Fehler beschrieben werden?
• Wie werden die Fehler kategorisiert?

Ein standartisiertes Meldesystem

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Die Einführung eines standardisierten Fehlermeldesystems ist die wichtigste Grundlage und somit das wichtigste Instrument einer positiven Fehlerkultur.

Die Schwierigkeit liegt hier in der zeitsparenden Handhabung von oft zeitraubenden Berichtsinstrumenten, die von den Beteiligten als zu aufwändig und daher unpraktikabel empfunden werden.

Einfache Standards

Klare Standards wie eine Eingabemaske, auf der Datum, Uhrzeit, genaue Beschreibung des Fehlers, mögliche Ursachen und bisher getroffene Maßnahmen sowie eventuelle Verbesserungsvorschläge erfasst werden, sind erforderlich.

Vor allem Vorschläge für eine Verbesserung der Situation sind gleich im Zusammenhang mit der Fehlermeldung zu erfassen, da der unmittelbar betroffene Mitarbeiter sich eben gerade jetzt mit der Thematik auseinandersetzt und so angehalten ist, konstruktiv mit der Fehlererkenntnis umzugehen.

Beispiele für Automatische Erfassung

Beispiele dazu finden sich im Toyota Production System (TPS): Andon, ein optisches Fertigungsinformationssystem, das über Lichtzeichen auf einer Anzeigetafel das Auftreten eines Maschinenfehlers meldet, oder Jidoka, ein selbststeuerndes Fehlererkennungssystem, das über Sensoren Fehler erkennt und Maschinen steuern bzw. anhalten kann.

Gute Beispiele für zentrale Meldesysteme sind CIRS (CIRS Medical in Österreich oder CIRSNET in der Schweiz bzw. ASRS in der Luftfahrt), in dem die eingegebenen Fehler aller teilnehmenden Institutionen erfasst, aufbereitet und zugänglich gemacht werden.

Auswertung der erfassten Fehler

Werden alle Fehler und Beinahe-Fehler gemeldet, entsteht eine enorme Datenmenge. Diese gilt es nun systematisch aufzubereiten und auszuwerten.

Diese Auswertung sollte möglichst zentral erfolgen, um alle verfügbaren Daten zu aussagekräftigen Erkenntnissen filtern zu können.

Nachträglich Anonymisierung

Wichtig dabei ist die nachträgliche Anonymisierung, wo dies noch notwendig ist. Kategorisierung von Fehlern: Bei der Auswertung ist es hilfreich, die gemeldeten Fehler und Ereignisse zu unterscheiden und in gleichartige Kategorien einzuteilen bzw. zuzuordnen.

So können Häufigkeiten ermittelt und Gefahrenquellen bewertet werden. Daraus erfolgen oft auch Fehlerlisten, die als Grundlage zur Fehlererhebung dienen können. Der Mitarbeiter muss lediglich den schon in der Liste befindlichen Fehler ankreuzen. Dies macht vor allem bei Produktionsprozessen Sinn.

Einteilung in personen- oder sachbezogene Fehler

Eine entscheidende Kategorisierung ist die Zuordnung, ob ein Fehler unmittelbar aufgrund einer menschlichen Fehlleistung entstanden ist oder ob sachliche Gründe und Ursachen vorliegen.

Für eine genaue Ursachenermittlung ist diese Unterscheidung grundlegend.

Einteilung in externe und interne Fehler

Sind Einflussfaktoren, die außerhalb des Unternehmens liegen, am Entstehen des Fehlers beteiligt, bietet die Einteilung in externe und interne Fehler ebenfalls eine wertvolle und notwenige Hilfe beim Aufdecken der Ursachen und Beheben der Fehlerquelle.

Mithilfe der neuen Vernetzungsmöglichkeiten mit der Unternehmensaußenwelt entwickeln sich derzeit neue Instrumente einer Fehlerkultur, die auf noch mehr Transparenz und Offenheit setzt.

Open-Source-Modell

Stellvertretend dafür möchten wir Ihnen hier noch das Open-Source-Modell vorstellen: Die Nutzer eines Systems, also die Kunden, tragen selbst zur Verbesserung eines Produkts bei. Sie liefern Daten und Vorschläge, die in die
Produktweiterentwicklung einfließen.

So kommt es zu einem offenen Austausch über Fehlentwicklungen. Alle – Unternehmen und Kunden – sind an einer laufenden Verbesserung interessiert.

Der Kunde ist beteiligt

Sie vertrauen einander, der Anbieter gibt dem Kunden das Gefühl, im selben Boot zu sitzen und an der Produktentwicklung beteiligt zu sein.

So ist der Kunde nicht nur Konsument, sondern auch Beteiligter. Dieses Modell ist vor allem in der Software-
Entwicklung zu finden.

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