Neben der Erfassung von Fehlern müssen auch ein Bewusstsein für mögliche Fehler und die entsprechende Schadensbegrenzung geschaffen werden. Wie das geht, erfahren Sie hier.

Sofortmaßnahmen

Folgende wichtige Fragen sollte sich jeder Mitarbeiter im Fehlerfall sofort stellen:

• Wer muss informiert werden?
• Welches Zeitfenster haben wir?
• Welche Strategien gibt es zur Schadensbegrenzung?

Jeder muss mitdenken

Jeder betroffene Mitarbeiter ist aufgefordert, sich Gedanken zu den Sofortmaßnahmen zu machen. Im Sinne der Schadensminimierung ist es wesentlich, mindestens zwei Strategien zu entwerfen und zu bewerten.

So entstehen Notfallpläne, die immer wieder ergänzt, bearbeitet und aktualisiert werden müssen.

Notfallpläne greifen nur dann, wenn der richtige Zeitpunkt zum Eingreifen nicht verpasst wird. Dies ist ein wichtiges Ziel einer funktionierenden Fehlerkultur.

Ursachenforschung

Um aus einem Fehler positives Wissen für die Zukunft zu ziehen, ist es erforderlich abzuklären, welche Umstände den Fehler ausgelöst haben.

Dabei geht es aber nicht um die jeweilige Person! Hilfreich ist es, die Zusammenhänge und Hintergründe zu untersuchen.

Mögliche Ursachen von Fehlern durch Mitarbeiter sind

• mangelnde Fachkenntnisse
• mangelnde Fähigkeiten
• Überforderung
• Unterforderung
• emotionale Ausnahmesituationen
• zu wenig bzw. falsche Informationen
• individuelle Wissensdefizite
• Zeitdruck
• Leistungsdruck
• unklare Zielvereinbarungen
• eine zu komplexe Ablaufdokumentation
• organisatorische Mängel
• unklare Kompetenzverteilungen
• Führungsdefizite
• technische Mängel
• Fehlentscheidungen
• eine mangelhafte innere Einstellung

Mehrere Ursachen greifen ineinander

Oft fallen mehrere Ursachen zusammen oder greifen ineinander. Es ist daher nicht immer einfach, die Situation genau zu analysieren.

Bei der Analyse geht es darum, hartnäckig nachzufragen und sich nicht mit „Erstantworten“ zufriedenzugeben.

Unterschied zur Sündenbock-Kultur

Wenn der Mitarbeiter merkt, wie wichtig die Ursachenforschung seitens der Verantwortlichen genommen wird, lernt er, mit konkreten und aussagekräftigen Antworten dazu beizutragen, die wahren Hintergründe aufzude-
cken.

Hier liegt der große Gegensatz zur „Sündenbockkultur“: Diese schützt meist nur das dahinterliegende mangelhafte System im Umgang mit Fehlern. Nicht immer tritt der wahre Grund sofort zutage. Bleiben Sie bei der Spurensuche hartnäckig! Hilfreich ist hierbei die sogenannte 5-Mal-Nachfrage-Methode:

5 Mal „Wieso“-Fragen

Fragen Sie bei der ersten Antwort noch einmal nach, und dann noch einmal, insgesamt fünf Mal. Aber fragen Sie am besten nicht „Warum“, sondern besser „Aus welchem Grund“ oder „Wieso“.

Warum-Fragen sind von der kommunikativen Seite her negativ verhaftet, weil sie uns empfindungsmäßig in unsere Kindheit und Schulzeit zurückversetzen:

Checkliste zur Ursachenforschung

„Warum hast Du Deine Hausübung nicht gemacht?“ „Warum ist Dein Zimmer nicht aufgeräumt?“ Schon damals wussten wir darauf keine Antwort, diese Art von Ursachenforschung in der „familiären Fehlerkultur“ war nicht sehr zielführend.

• Wann ist der Fehler aufgetreten?
• Wann wurde er entdeckt?
• Was genau war der Fehler?
• Welche Umstände haben den Fehler ausgelöst?
• Wo genau hat der Fehler begonnen?
• Wie ist er entstanden?
• Welche Auswirkungen hat er?
• Handelt es sich um einen Einzelfehler oder gibt es eine Verkettung von
  Fehlern?
• Ist der gleiche Fehler schon anderen Mitarbeitern passiert?
• Besteht die Gefahr, dass dem Mitarbeiter dieser Fehler wieder passiert?
• Passieren Fehler immer wieder nach demselben Muster?
• War Überarbeitung und/oder Überforderung im Spiel?
• War es ein Kommunikations-, Übermittlungs- oder Darstellungsfehler?
• Waren Systemfaktoren für den Fehler (mit-)verantwortlich?
• Waren Umweltfaktoren beteiligt?
• Was wurde bereits unternommen, um die Folgen zu mildern?
• Kann gegebenenfalls eine Kontrollstelle zwischengeschaltet werden?
• Was wurde unternommen, um den Fehler zu vermeiden?
• Was kann noch unternommen werden, um den gleichen Fehler in Zukunft
  zu vermeiden?

Qualität und Risikomanagement verbinden

Die Verbindung zum Qualitäts- und Risikomanagement, das vielfach schon länger implementiert ist, steht dabei im Mittelpunkt. Die rechtliche Situation der Fehlerkultur wird ebenfalls erläutert. In der Folge geht es darum, die aktuelle Situation gemeinsam zu durchleuchten.

• Die Fragen an die Teilnehmer in dieser Phase des Workshops lauten:
• Was ist ein Fehler? Wie definieren wir Fehler?
• Wo ist die Grenze zwischen den Begriffen „grob fahrlässig“ und „vorsätzlich“ zu ziehen?
• Welche Konsequenzen hat das Vertuschen von Fehlern?
• Was bedeutet konstruktive Fehlerbehandlung?
• Wo stehen wir jetzt? Wo wollen wir hin?

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